МОТИВИ КЪМ ПРИСЪДА  40/ 04.07.2013 г. по НОХД № 55/2013г. по описа на СТАРОЗАГОРСКИЯ ОКРЪЖЕН СЪД

---------------------------------------------------------------------------------------

 

Производството е във връзка с предявеното срещу подсъдимата Д.К.Г. обвинение за престъпление по чл.123, ал.1 от НК.

На 25.01.2013г. е внесен обвинителен акт от Окръжна прокуратура- Стара Загора против подсъдимата Д.К.Г. с ЕГН **********, за това, че на 09.01.2011г. в гр.Стара Загора поради незнание и немарливо изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност– общопрактикуващ лекар, даващ дежурство в дежурен кабинет съгласно Наредба № 40/2004г. на Министерството на здравеопазването, при нарушение на следните разпоредби : - критерий 3.1.2 от Наредба №41/21.12.2005г. на МЗ за утвърждаване на „Медицински стандарти за обща медицинска практика” – не направила правилна предварителна оценка за здравословното състояние на пострадалия К. с оглед оказване на спешна и неотложна медицинска помощ, не била подготвена в случая да разпознае неотложното и спешното състояние на К., - стандарт 3.3 от същата наредба №41/2005г. на МЗ – не провела правилна диагностика на заболяването и лечението на пациента Киров в съответствие с клиничните наръчници, които се основават на най-добрата и доказана клинична и превантивна практика като нарушила  критерий 1.3.2.3 от Медицински стандарт „Спешна медицина”/утвърдени  с наредба № 45/ 2010г. МЗ/ – „…всяко лице, отговарящо на общественото определение на „спешен пациент” (какъвто в случая бил пострадалия К.) следва да се счита за такъв до момента, в който по обективен начин се докаже, че не са изпълнени медицинските критерии за „спешно състояние” и критерий 2.2.от същия стандарт „Спешна медицина” – при прегледа и лечението на К. пропуснала ключови моменти от диагностично-лечебната дейност в областта на спешната медицина: изграждане на диференциално-диагностичен план и определяне на необходимостта от използване на допълнителни диагностични методи е причинила смъртта на К.Д.К.- престъпление по чл.123, ал.1 от НК.

Представителят на Окръжна прокуратура – Стара Загора поддържа изцяло така повдигнатото обвинение и счита същото за изцяло обосновано и доказано като намира, че от всички доказателства събрани по време на съдебното следствие  се установява, че подсъдимата е извършила описаните в обвинителния акт нарушения на посочените медицински разпоредби и стандарти по обща и спешна медицина, и поради незнание и немарливо изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност, при осъществяване на дейността и като общопрактикуващ лекар, даващ дежурство в дежурен кабинет, е осъществила от обективна и субективна страна състава на престъплението по чл.123, ал.1 от НК. Намира, че е налице пряка-причинна следствена връзка между проявеното от подсъдимата бездействие във връзка със състоянието на пострадалия, който е отишъл при нея за съдействие, и крайния резултат. Според него независимо от това дали пострадалия е щял да почине, поради това че за времето от извършването на прегледа до настъпването на смъртта не е могъл да бъде приведен в най-близката болница за спешни операции– в гр.Пловдив, същата с поведението си поради проявеното т нея бездействие, изразило се в нарушение на посочените разпоредби, е причинила смъртта на пострадалия. Счита, че това обстоятелство- дали смъртта със сигурност е щяла да настъпи вследствие на липсата на възможност за специфична  оперативна интервенция,  която  е можела да бъде извършена само в най-близката кардиологична болница или отделение за по инвазивна  кардиология/ в рамките само на три часа от прегледа/, е без значение при решаването на въпроса за вината на подсъдимата. Моли в този смисъл да бъде ценено заключението на първата СМЕ, в основата на която е прието, че поведението и е в пряка причинна връзка с настъпилия резултат – смъртта на пострадалия. Поради което заявява, че подсъдимата следва да бъде призната за виновна в извършване на горното престъпление като счита, че за извършеното следва да и бъде наложено наказание „лишаване от свобода” под средния размер, чието изтърпяване на основание чл.66, ал.1 от НК  да бъде отложено  в изпитателен срок по преценка на съда. Заявява, че освен това подсъдимата следва да бъде лишена от правото да упражнява медицинска дейност.

Повереникът на частния обвинител М.В.М. – К.–адв.С.Ч. поддържа напълно пледоарията на представителя на Окръжна прокуратура – гр.Стара Загора. Счита, че по делото е напълно доказано, че подсъдимата е извършила посочените нарушения, които са в пряка причинна връзка с настъпилия резултат. Счита, че съдът следва да възприеме заключението на първата СМЕ, въз основа на която е внесен обвинителния акт по делото. Прави довод, че ако са били предприети действия от страна на подсъдимата за транспортирането на пострадалия до съответния медицински център, е съществувала вероятност да не настъпи фаталния изход. Прави довод, че само ако смъртта е настъпила по време на това транспортиране, би могло да се приеме, че смъртта е била неизбежна. Тъй като този въпрос към момента е спорен, моли подсъдимата да бъде призната за виновна по повдигнатото и обвинение, като бъдат присъдени и направените от доверителката му разноски за един адвокат.

Защитникът на подсъдимата – адв.Т.Б. в пледоарията си заявява, че повдигнатото обвинение срещу подзащитната му е изцяло недоказано. Прави довод, че всяка една обществено-полезна дейност, като упражняваната от подсъдимата,  крие в себе опасността от причиняване другиму увреждания, вкл. и смърт. Според него изготвените по делото три СМЕ не дават отговор на въпроса по категоричен начин дали смъртта е в пряка причинна връзка с проявеното от подсъдимата бездействие чрез нарушение на посочените медицински разпоредби. Установената от тях причина за смъртта: „атеросклероза на венечните артерии, усложнена с пресен инфаркт на сърцето с разкъсване на стената на лявата камера, набиране на кръв в околосърцевата торбичка и блокиране на помпената функция на сърцето”- според първата СМЕ, и „масивен инфаркт на миокарда с руптура на свободната стена на лявата камера на сърцето и перикардна тампонада, довела до механично блокиране дейността на сърцето” – според втората СМЕ, показва, че е било налице увреждане на сърцето, което е нямало възможност да бъде преодоляно по друг начин освен чрез спешна оперативна интервенция. С оглед на обстоятелството, че инфаркта е настъпил минимум 24 часа или  48 часа преди аутопсията, същият е бил непреодолим. Освен това намира, че състоянието на подсъдимия в момента на прегледа не е било такова, че да налага задължителна хоспитализация, с оглед данните на свидетелските показания, че същият макар и да се е чувствал зле, е пристигнал в дежурния кабинет на подсъдимата на собствен ход, не е споделил оплаквания, представляващи типични симптоми за настъпил инфаркт, и е отказал да му бъде издаден болничен лист, т.е. не е било налице основание да бъде приет за „спешен” пациент. Самият той не се е преценил като такъв, тъй като не е посетил спешния кабинет, който е бил до дежурния кабинет, на същия етаж на болницата. Поради което счита, че подзащитната му като общопрактикуващ лекар не е нарушила никакви медицински стандарти, още повече стандарта за спешна медицина, която в случая според него е неприложим. Поради което счита, че подсъдимата следва да бъде оправдана по предявеното и обвинение, тъй  като със своите действия не е извършила нищо нередно.

          Подсъдимата Д.Г. дава обяснения по делото, в които заявява, че състоянието, в което е бил пострадалия по време на прегледа, не е налагало да му бъде направена кардиограма, а и типичните симптоми за  настъпил инфаркт – потене, гадене, повръщане и болки в прешлените, не са и били съобщени от него. В дадената и дума за лична защита заявява, че в медицината са известни случаи, при които тези състояния настъпват внезапно, и тя лично е имала пациент, който при трите направени от нея кардиограми не е показал признаци на настъпил инфаркт, но въпреки това е починал. Поради което счита, че е изпълнила задълженията си, но смъртта на пострадалия е била непредвидима. С оглед на което не се счита за виновна по повдигнатото и обвинение. В последната си дума моли за оправдателна присъда.

       Съдът като взе в предвид събраните по делото доказателства, събрани на досъдебното и на съдебното производство, приобщени към делото чрез прочитане и приемане по реда на чл.283 от НПК, намира за установена следната фактическа и правна обстановка:

 

ОТНОСНО ФАКТИЧЕСКАТА ОБСТАНОВКА:

 

 Подсъдимата Д.К.Г. с ЕГН ********** работи като семеен/личен/ лекар към ДКЦ – 1 гр.Стара Загора и няма други специалности освен „обща медицина”. Като такава същата упражнява занятие представляващо източник на повишена опасност.

Съгласно Наредба № 40 на Министерството на здравеопазването  всички работещи в първичната извънболнична медицинска помощ са длъжни да оказват 24- часово медицинско обслужване на записаните при тях пациенти. Поради физическа невъзможност за осъществяването на така предвиденото законово изискване общопрактикуващите лекари се били сдружили в ССОЛ (Старозагорско сдружение на общо практикуващите лекари) в гр.Стара Загора. Така, в периода след 19.30 часа до 7.30 на другия ден, или в празнични и почивни дни, всеки от тях през определено време дава дежурства в така наречените „спешни” или „неотложни” кабинети, където следва да се обслужват нуждаещите се от диагностика и лечение пациенти на участващите в сдружението общо практикуващи лекари.

На датата на деянието - 09.01.2011г., подсъдимата д-р Г., е била  дежурна в неотложен кабинет, намиращ по това време в  сградата на МБАЛ – гр.Стара Загора. Пострадалият Киро Драганов Киров към датата на деянието е бил  военнослужещ на наборна и кадрова военна служба във въоръжените сили в РБългария.

     На посочената дата, около 08.00 часа пострадалият К.Д.К., въпреки че не се чувствал добре през цялата нощ,  отишъл на работа в под.48430 – гр.Стара Загора, за да застъпи в дежурство като „помощник дежурен по поделение”. След като се снаряжил и присъствал на развода на новия наряд отишъл в дежурната стая да приеме дежурството. Същият видимо не изглеждал добре, бил блед, дишал затруднено и учестено. Тогава споделил пред отстъпващия дежурството дежурен по поделение – св.З.А.Х. и на новия дежурен по поделение св.А.И.Й., че не се чувства добре, не могъл да спи през нощта, имал парене в областта на гърдите и затруднено дишане. По настояване от страна на св.Х., пострадалия Киров бил сменен с друг военнослужещ – св.Т.И., за което били уведомен и командира и началника на щаба на поделението. Смяната от наряд на пострадалия Киров била извършена със заповед № 38 /17.01.2011г. на Командира на под.48430 гр.Стара Загора. Около 9:45 часа след като сдал дежурството, св.Х. предвид тежкото състояние на Киров го откарал с личния си автомобил в спешния център -  гр.Стара Загора. Горните обстоятелства се установяват по непротиворечив начин от показанията на тези свидетели, разпитани и пред съда по време на съдебното следствие.

В същия ден- 09.01.2011г. - неделя /почивен ден/, за времето от 07.30 часа до 19.30 часа подсъдимата Г. давала дежурство в неотложен кабинет, който се намирал тогава на територията на „Спешен център” в МБАЛ – АД „Проф.Стоян Киркович”. В този кабинет давали дежурства семейните лекари, като приемали пациенти в почивни и празнични дни 24 часа, а през работната седмица от 19.30ч. до 07.30ч..

          Около 10:00 часа подсъдимата Г. приела в кабинета пострадалия К.Д.К.. Той бил блед, потен, тежко дишал, в тежко общо състояние и  с оплакване за бодеж в лявата гръдна половина, за което и съобщил, като на въпроса къде точно го боли, посочвал с пръст междуребрието/ между 4 и 5 ребро в предната лява гръдна половина/. Въпреки че гръдната болка бил тревожен симптом, достатъчен, за да породи съмнение за    прясно настъпил инфаркт на миокарда, подсъдимата само премерила кръвното на пострадалия и заблудена от нормалните му показатели, младежката възраст на К. и липса на други белези/ установен предварително диабет, затлъстяване, напреднала възраст, хиперхолестеролемия/, предразполагащи наличие на инфаркт, поставила диагноза „междуребрена невралгия” и предписала нестероидна противовъзпалителна терапия-лекуване с Аулин и обезболяващ спирт. Оставила го да си тръгне без да извърши по- нататъшни инструментални или лабораторни изследвания или поне да го изпрати в спешния кабинет, който бил на същия етаж на болницата.

Около 10.30 часа пострадалият К. се прибрал в дома си, като обяснил на майка си св.М.Г., че не се чувства добре, но е ходил на лекар и му е назначено лечение с Аулин и обезболяващ спирт. Помолил майка си да му разтвори едно прахче Аулин, предписано му от д-р Г., в малко вода, след което го изпил и легнал на дивана във всекидневната. След около половин час поради силната и нестихваща болка,  изпил още едно прахче  Аулин. Св.Г. видяла, че сина й е неспокоен и се върти често. В един момент той поискал да се обърне на дясната си страна, но успял само да легне по гръб и главата му клюмнала. Св.Г. веднага извикала съседа им от апартамент  № 32 св.Д.А.. Св.А. видял, че пострадалия  К. е във видимо тежко състояние – лицето му било жълто, посиняло, лежал по гръб и се опитвал да си поеме въздух. Веднага се обадил на „Бърза помощ” на тел.150 от телефона на пострадалия и дал информация относно състоянието му в момента, трите имена и възрастта. След около 5 - 6 минути на място пристигнал лекарски екип от „Спешен център” в МБАЛ – АД „Проф.Стоян Киркович” гр.Стара Загора. Въпреки опита за оказване на  спешна и неотложна помощ от страна на дежурния екип, малко след пристигането им пострадалия Киров починал. След като констатирали смъртта му единият от лекарите се обадил на полицията и изчакали идването на полицейските служители. Лекарят от спешния екип им обяснил, че няма следи от насилствена смърт и смъртта на Киров е настъпила вследствие на инфаркт.  По молба на св.Г. да се обадят на началника на пострадалия Киров, св.А. се обадил на  последния набран номер от телефона на починалия – А. и съобщил за смъртта на Кирил Киров. След това се обадил на д-р У. – семеен лекар на пострадалия К. и се свързал с дежурен лекар, който я замества. Оказало се, че е подсъдимата д-р Д.Г., същата при която починалия К. вече бил ходил на преглед сутринта. Единият полицай останал в апартамента на пострадалия, а св.А. заедно с колегата му отишли да вземат подсъдимата д-р Г. от неотложния кабинет, в който същия ден давала дежурство. След като  посетила адреса в кв.„Три чучура” бл.41 подсъдимата д-р Г. е написала съобщението за смърт на Кирил Драганов Киров, като причина за смъртта посочила „остра сърдечносъдова слабост”.

Видно от заключението на изготвената в хода на досъдебното производство съдебно медицинска експертиза на труп № 13 /2011г. на КСМД при МФ на ТУ- гр.Стара Загора , при огледа и аутопсията на пострадалия К.Д.К. на 35 години е установено, че причината за смъртта на същия е атеросклероза на венечните артерии, усложнена с пресен инфаркт на сърцето с разкъсване на стената на лявата камера, набиране на кръв в околосърцевата торбичка и блокиране на помпената функция на сърцето. Не са установени травматични увреждания по трупа. Към момента на настъпване на смъртта Киров не е бил под влияние на алкохол.

Видно от заключението на тройната съдебномедицинска експертиза № 46а/2011г., назначена по ДП, налице е пряка причинно-следствена връзка между извършените от  подсъдимата Д.Г.  немарливи действия в качеството й общо практикуващ лекар, даващ дежурство в дежурен кабинет, съгласно Наредба № 40 /2001г. на МЗ и съставомерния престъпен резултат - смъртта на Кирил Драганов Киров.

С оглед на което ОП- Стара Загора е внесла в съда обвинителен акт срещу подсъдимата Д.К.Г. за извършено от нея престъпление по чл. 123, ал.1 от НК.

Гореописаната фактическа обстановка се установява от събраните по ДП доказателства, приобщени като такива по съответния процесуален ред доказателствен материал по настоящото дело протоколите и другите документи, събрани по ДП № ЗМ - 716 /2011г. по описа на  Второ РУ”Полиция”- гр.Стара Загора, съдържащи факти, имащи значение за изясняване обстоятелствата по делото, както следва: Протокол за оглед на местопроизшествие от 09.01.2011г. /л.1 от ДП/;  албум /л.5-л.7 от ДП/;  протокол за оглед на веществени доказателства /л.8 от ДП/; албум на ВД /л.9-л.13 от ДП/; докладна записка /л.16 от ДП/; писмено уведомление за започване на ДП с извършен оглед  на местопроизшествие при условията на чл.212 ал.2 от НПК рег.№ 17 /10.01.2011г. /л.17 от ДП/; служебна характеристика /л.28 от ДП/; кадрова справка /л.29 от ДП/; служебен картон /л.30 от ДП/; удостоверение за наследници  № 000112 издадено от 12.01.2011г. от Община – гр.Стара Загора /л.32 от ДП/; протокол за годишен профилактичен медицински преглед и освидетелстване годността за военна служба № 736 от 09.12.2010г. /л.33 от ДП/; Фиш за спешна медицинска помощ № 020457 от 09.01.2011г. издаден от ЦСМП -гр.Стара Загора /л.36 от ДП/; кардиограма  /л.37 от ДП/; препис извлечение от акт за смърт № 0059 от 11.01.2011г. издаден от Община – гр.Стара Загора /л.38 от ДП/; копие от медицински журнал от 09.01.2011г. /л.40 от ДП/; съобщение за смърт № 11 от 09.01.2011г. издадено от д-р Д.Г. /л.42 от ДП/; лична здравна книжка издадена от БрМП 24150 – гр.Стара Загора /л.43 –л.46 от ДП/ ; писмо и разпечатка от “Мобилтел” ЕАД–гр.София  /л.47–л.54 от ДП/;   протокол за разпит на свидетеля З.А.Х. /л.55 от ДП/; протокол за разпит на свидетеля Д.К.А. /л.57 от ДП/; протокол за разпит на свидетеля Д.К.Г. /л.59 от ДП/; протокол за разпит на свидетеля А.И.Й. /л.61 от ДП/; протокол за разпит на свидетеля Х.В.М. /л.63 от ДП/; протокол за разпит на свидетеля Т.И.И. /л.64 от ДП/; протокол за разпит на свидетеля А.М.К. /л.65 от ДП/; протокол за разпит на свидетеля С.В.А. /л.66 от ДП/; протокол за разпит на свидетеля Г.Т.К. /л.68 от ДП/; протокол за разпит на св.К.С.У. /л.69 от ДП/;  5 бр. амбулаторни листа, направления и резултати от образно изследване, рецепти и кардиограма предоставени от личния лекар на пострадалия св.У. /л.70 – л.77 от ДП/; протокол за разпит на св.М.В.М. – К.  /л.79 от ДП/; протокол за разпит на св.М.А.Г. /л.81 от ДП/; СМЕ та труп № 13 /2011г./л.84-л.86 от ДП/; протокол за предявяване на разследване от 09.03.2011г. /л.94 от ДП/; заключително мнение /л.96 от ДП/; Постановление за образуване на ДП от 15.06.2011г. /л.99 от ДП/; постановление за частично прекратяване на наказателно производство и изпращане на ДП по подсъдност  /л.103 от ДП/; постановление за привличане на обвиняем от 12.06.2012г. /л.120 от ДП/; протокол за разпит на обвиняемата Д.К.Г. /л.122 от ДП/; постановление за привличане на обвиняем от 15.10.2012г. /л.123 от ДП/; протокол за разпит на обвиняемата Д.К.Г. /л.124 от ДП/;протокол за разпит на св.М.А.Г. /л.125 от ДП/; протокол за разпит на св.Г.Б.  /л.127 от ДП/;  СМЕ № 46а /2011г. /л.131 –л.137 от ДП/; допълнителна СМЕ към № 46а /2011г.  /л.148 – л.154 от ДП/ ; справка за съдимост /л.163 от ДП/; протокол за предявяване на разследването от 15.10.2012г. /л.167 от ДП/; протокол за предявяване на разследването от 25.10.2012г. /л.168 от ДП/; протокол за разпит на св.З.А.Х.  /л.172 от ДП/;  протокол за предявяване на разследването от 15.11.2012г. /л.174 от ДП/; искане от адв.Т.Б. /л.177 от ДП/ и заключително мнение от 15.11.2012г., както и тези по време на съдебното следствие: заключение на комплексна СМЕ по писмени данни, актуална справка за съдимост от 13.02.2013 г. и справка от УИС на Прокуратурата на РБългария.

По време на съдебното следствие  подсъдимата е дала обяснения във връзка с обвинението, в които е заявила, че не се чувства виновна за смъртта на пострадалия, и че не е имала каквото и да било основание да счита, че пострадалият К.  е „спешен пациент”. За нея симптом като гръдна болка, описана от пациента като бодеж на точно определено място – лявата част на гръдния кош,  както и е било показано от пострадалия, не е симптом за инфаркт. Макар, че заявява, че първоначално се била усъмнила за инфаркт, след като поразпитала подробно пострадалия при снемане на анамнезата, съмнението и не се потвърдило от съобщените от него сведения. Нито външния му вид, който според нея е бил напълно нормален, нито каквито и да било съобщени и от негова страна данни за типични симптоми на инфаркта като изпотяване, бледа кожа, гадене, повръщане, изтръпване в лявата ръка или болка в плешката или към врата; психическо или физическо натоварване, не са я навели на този извод. Още повече, че пострадалият дошъл сам на собствен ход, бил без придружители и нямало откъде другаде да си състави по- подробна картина на състоянието му. Наред с това тя извършила необходимите според субективната и преценка изследвания като: премерила кръвното му, което е било нормално, прослушала дробовете му, и установила, че той има вазикуларно дишане, без хрипова находка, чула сърцето му със слушалка като определила сърдечната му дейност му като ритмична. Тъй като при мануалния преглед на гръбнака той и съобщил, че изпитва болка по хода на гръбначния стълб между 4-5 прешлен, тя е поставила диагноза „невралгия” и му е изписала „Аулин” на прахчета и спирт за мазане. Такава отразила и в медицинските документи за приема му. Дори му предложила да издаде болничен лист, но той отказал и си тръгнал като дори отказал да седне на дивана за известно време, за да го наблюдава. Когато по-късно същия ден към 12:00ч. получила позвъняване, и и било съобщено, че пострадалият е починал, била шокирана и не могла да си обясни какво е пропуснала. Към момента  също няма обяснение защо това какво се е случило. Счита, че ако пострадалият е бил дошъл с някого, който да каже в какво състояние го е видял преди това, или, че преди около 1-2 седмици е имал тежко простудно заболяване, това е щяло да и помогне при поставяне на диагнозата. Като цяло взема становище, че липсата на видими признаци за инфаркт я е заблудило, и че за нея видимите признаци на инфаркта са се изявили по-късно, след прегледа.

По делото относно здравословното състояние на пострадалия в двата дни предшестващи настъпването на смъртта, са разпитани множество свидетели, събрана е наличната медицинска документация, извършени са  всички възможни СМЕ, които не потвърждават дадените от подсъдимата обяснения.

Св.М.А.Г., майка на пострадалия,/пред която обаче пострадалият не е споделял много за здравословните си проблеми/, установява, че още предната вечер преди деня на смъртта му синът и не е бил добре и е поискал от нея един аналгин „за главата”, а когато  в деня на инцидента се е върнал към 10:00ч. от работа, не е изглеждал добре, бил потен и разгърден, като и казал, че е бил на лекар. След като изпил два „Аулина”, легнал на дивана, опитал се да се обърне наляво, след което главата му клюмнала, и починал. 

По делото са разпитани свидетелите З.А.Х., Диян К.А., Х.В.М., А.М.К.,  А.И.Й., Г.Т.К.  и С.В.А., бивши колеги, приятели и съседи на пострадалия. Горната група свидетели са очевидци на здравословното състояние на пострадалия в двата предшестващи дни и в  деня на настъпване на смъртта му за времевия период от  8:00 – 10:00ч.. Св.З.Х. споделя, че когато на 09.01.2011 г. пострадалият е дошъл за наряд, той се държал в областта на гърдите и е кашлял, като е заявил, че тъй като по Коледа е бил болен, най-вероятно не се е доизлекувал. Състоянието му е било такова, че колегите му са поискали да го сменят, за да отиде на лекар, което предложение първоначално отказал, но впоследствие се съгласил. След около час и половина била издадена заповед за смяна на наряда, поради което заедно със св. З.Х. тръгнали  към града с колата и той го оставил на паркинга на северната част на болницата. Същият заявява, че по време на пътуването пострадалият е бил горе- долу добре, на е изпитвал болка в гърдите, когато  си поемал  въздух.

 Друг очевидец на състоянието на пострадалия е св.А.И.Й., който съобщава, че по време на развода пострадалият е дишал тежко, когато си е поемал въздух, и му е съобщил, че предната вечер не е спал, тъй като трудно е дишал и не е могъл да се обръща по гръб, имал е болки в предната лява част на гърдите. Освен това му е съобщил, че не може да се движи като видимо е ходил тромаво и не е могъл да се завърта, заради което той и колегите му предположили, че има прищипан нерв. Този свидетел съобщи и факта, че пострадалият му съобщил, че освен болка, е имал и парене в гърдите, поради което  са взели решение да го сменят от наряд.

Св.Х.В.М., командир на отделението, също е забелязал учестеното дишане и видимо недоброто състояние на пострадалия Киров, поради което е преценил, че не може да понесе дежурството и е помолил да бъде сменен от наряд. Свидетелят А.М.К., приятел и съсед на пострадалия, който е бил с него в деня преди инцидента, за да пият кафе заедно има наблюдение за състоянието му от този ден. Същият съобщава, че пострадалият през м.12.2010г., малко преди Коледа е бил болен, поради което е бил в болничен отпуск от около 10 дни и е пиел антибиотици. Същият съобщава, че пострадалият е бил много добър син и не е споделял с майка си за здравословните си проблеми, като дори и е бил съобщил, че е бил в болничен отпуск.

Св.К.С.У., личен лекар на пострадалия, която има специалност „Вътрешни болести”, установява други факти относно предшестващото здравословно състояние на пострадалия, поведението му като пациент и предприетите от нея мерки по повод на същото в периода около Коледа 2010г., когато той я посетил по повод остър бронхит с кашлица. Във връзка с установената от нея находка по време на прегледа тя го насочила към рентген и му направила ЕКГ, и тъй като не установила нищо друго, му е предписала антибиотици за лечение на вирусна инфекция. В края на м.12.2010г. пострадалият отново дошъл при нея по повод изключване на контакт с болен от хепатит и тя му е назначила изследвания, за изключване на някои съмнения. По този повод отново му е направила и кардиограма, която била нормална. По този повод тъй като имала съмнения за „миокардит” /възпаление на сърдечния мускул вследствие на вирусни бактериални инфекции/, тя го проследила с ЕКГ, като заявява, че той е бил с напълно овладени симптоми по повод предшестващата инфекция. По принцип е нямала наблюдения за него като пациент, тъй като той не е идвал при нея редовно на профилактични прегледи. Тази свидетелка добросъвестно заявява пред съда, че добрата лекарска практика изисква винаги да се изключва в деференциално- диагностично отношение наличието на лоши/ прикрити по-тежки/ заболявания, поради което тя е направила такива изследвания. Свидетелят Г.Ц.Б., Председател на Старозагорското сдружение на общопрактикуващите лекари, установява, че спешния кабинет на бърза помощ и дежурния кабинет, където общопрактикуващите лекари от тяхното сдружение дават дежурства, по времето на инцидента, са се намирали едно в друго на първия етаж на болницата, на разстояние на около 15метра. Понастоящем дежурният кабинет е преместен на друго място /във ВМИ поликлиника/. Този свидетел поддържа казаното от подсъдимата, че в дежурния кабинет не се извършва  спешна медицинска помощ, но също заявява, че когато е налице остро или спешно състояние дежурните лекари следва да препращат пациентите към спешното отделение на „Бърза помощ” или да насочат пациентите към специалисти. В почивните дни,  когато такива специалисти няма, следва пациента задължително да се насочва към спешния кабинет, но това било по субективна преценка на всеки лекар. Заявява, че и той като общопрактикуващ лекар не е запознат със стандарта за „Спешна медицина”. По отношение възможностите за извършване на ЕКГ, заявява, че в дежурния кабинет разполагат с електрокардиограф, но той се използва по субективна преценка на лекаря, и това е въпрос на опит и интуиция. Този свидетел заявява и, че за него симптомите – парене и болка в гърдите, учестено дишане и изпотяване, не са задължителни симптоми за настъпил инфаркт. Потвърждава твърденията на подсъдимата, че преглед с ЕКГ не изключва  категорично инфаркта, който дори и с няколко кардиограми може да не бъде установен. Съдът преценява неговите показания като достоверни с изключение на частта относно симптомите на инфаркта, в която част същите противоречат на останалия събран по делото доказателствен материал/ заключенията на СМЕ/.

От заключението по назначената по ДП  тройна СМЕ на труп, при огледа и аутопсията на трупа на пострадалия Киров е установено, че причината за смъртта му е „Атеросклероза на венечните артерии, усложнена с пресен инфаркт на сърцето, с разкъсване на стената на лявата камера, набиране на кръв в околосърцевата торбичка и блокиране на помпената функция на сърцето”. Видно от това заключение, при аутопсията на трупа на пострадалия е установено, че  сърдечната стена на лявата камера в долната половина на сърцето е била силно изтънена и в този участък е намерено разкъсване/руптура/, което в областта на външната обвивка е с размери 0,5 /0,2 см, обхващащо всички слоеве на предната стена на лявата камера, а в низходящия клон на лявата венечна артерия са установени силно изразени атеросклеротични плаки. Вещите лица от тази експертиза са категорични, че при външен оглед на сърцето това разкъсване не е могло да бъде установено и се касае за старо увреждане, за което е възможно пострадалия да не е знаел, и дори да е нямал предшестващи оплаквания. Освен това вещите лица са категорични, че само в първите шест часа от настъпването на инфаркта, който с оглед на обективните находки е бил масивен, е можело да се опита лечение, изходът от който обаче не е еднозначен. В тази насока са данните и от втората СМЕ по писмени данни, назначена по делото.

Досежно времето на настъпване на инфаркта тази експертиза приема, че същият е настъпил минимум 24 часа и максимум 48 часа преди аутопсията, т.е.  най-късно до 19 ч. на 08.01.2011г. –предния ден преди инцидента, и най-рано към 19 часа на 07.01.2011г.. Именно в първия период на предния ден са били и оплакванията и на пострадалия, за които съобщава майка му, св. Петрова, и които са бил наблюдавани от всички горепосочени свидетели – негови колеги и близки. Тази експертиза обаче е нямала за задача да установи пряката причинна връзка между извършените от подсъдимата /неизвършените/ от нея действия и смъртта на пострадалия. Досежно часа на настъпването на смъртта на пострадалия са налице и други доказателства, които съдът обсъди, въз основа на които прие този извод за обоснован. Около час и половина след като пострадалият е бил на преглед при подсъдимата/ към 10:00 ч./, който преглед е продължил 15-20 минути, същият се е прибрал у дома си към 10:30ч. като точно по това време се обадил на св. А.И.Й., за да му съобщи че се е прибрал. Очевидци на настъпването на смъртта са само майка му – св. М.А.Г. и св.Д.К.А., техен съсед, който е бил извикан, и е видял, че пострадалият е бил посинял и едва си поемал дъх. Именно този свидетел е повикал линейката, като заявява, която е дошла за около 10 минути и за около 5-6 минути докато се е качвал и слизал с асансьора, за да доведе пристигащия екип, пострадалият вече е бил починал. ./ При разпита си пред съда, този свидетел посочи друг час, но по време на разпита си на ДП е посочил, че майката на пострадалия го е извикала именно към 11:30ч., а не към 10:00ч.Освен това при прочитане на показанията му заяви, че поддържа именно тези по ДП/. Пристигналият на място дежурен екип от бърза помощ само е констатирал смъртта, като му е направил електрокардиограма, приложена като доказателство по делото. Св.Т.Н.К. – дежурен лекар от екипа на„Бърза помощ”, който е констатирал смъртта, също бе разпитан като свидетел и той потвърди обстоятелствата, при които на място е съставил фиша за посещение на адрес, както и посочените в него данни. Тъй като в този фиш е посочено, че линейката е била на място към 11, 50 ч., заключението на експертите от втората СМЕ е, че същата е настъпила във всички случаи преди 11:30ч., т.е.за около час- час и половина след прегледа.С оглед на което съдът прие за безспорно установен този факт.

 

Досежно допуснатите от подсъдимата нарушения на медицинските стандарти:

 

        В обвинителния акт се твърди, че смъртта на пострадалия е настъпила в пряка причинно- следствена връзка с допуснатите от подсъдимата д-р Г. нарушения на медицинската практика. Твърди се, че подсъдимата Г. не била достатъчно подготвена да разпознае спешното и неотложно състояние на постр. К., каквото е било изискването на  критерий 3.1.2 от Наредба №41/21.12.2005г. на МЗ за утвърждаване на „Медицински стандарти за обща медицинска практика”. В тази връзка било налице „незнание” по смисъла на чл.123 ал.1 от НК от страна Г.  при изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност-общо практикуващ лекар. Освен това било налице и „немарливо изпълнение” от страна на подсъдимата. С оглед  заключението на съдебномедицинска експертиза №46а/2011г. на УНС по съдебна медицина и деонтология при МУ „Проф. Д-р Стоянов” – Варна категорично   било необходимо д-р Г. да потърси и други медицински обяснения за оплакванията на Кирил Киров – общо  тежко състояние, тежко дишане, изпотяване и болка в лявата гръдна половина – така е описано състоянието му от неговите колеги малко преди прегледа. Според представителя на обвинението ако д-р Г. е направила електрокардиограма (ЕКГ), образът й е щял да покаже развилия се миокарден инфаркт и пациентът би трябвало да бъде спешно хоспитализиран, обездвижен на легло и да му бъде назначена адекватна терапия.

Съдът също намира, че подсъдимата д-р Г. е допуснала горното нарушение като е направила преценка на здравословното състояние на пациента пострадалия Киров, която не е била достатъчно задълбочена. В тази връзка бе обсъдено обяснението на подсъдимата, че пострадалият е дошъл при нея на собствен ход и без придружител. От материалите по делото не бе установено твърдяното в заключението на първата СМЕ по ДП, а и в ОА, че при прегледа подсъдимата е имала възможност да се запознае с  предоставена от пострадалия лична здравна книжка на военнослужещ и протокол от годишен профилактичен преглед, които са приложени по ДП. Освен това в амбулаторната книжка на пострадалия Киров липсват данни за сърдечно-съдови или обменни заболявания (диабет, затлъстяване, напреднала възраст, хиперхолестеролемия). Поради липса на други данни съдът е длъжен да вземе предвид обясненията на подсъдимата, които също са доказателство. Същата твърди, че по време на прегледа не е оценила пациента като „спешен”, а обективното му състояние е преценила като добро поради липсата на видими признаци за инфаркт: стабилно артериално налягане и везикулано дишане в белите дробове. От друга страна признава, че пострадалият е дошъл при нея с оплакване за бодеж в междуребрието. Поради което е извършила погрешната  преценка, че няма неотложност и спешност при този пациент. Настъпилата след около час- час и половина от този преглед смърт на пострадалия, представляваща обективен факт, обаче оборва тази преценка.

Във връзка с горното бе изслушана от съда назначената по ДП тройна СМЕ по писмени данни/първоначална- на л.131 – л.137 от ДП/, чието заключение бе приобщено като писмено доказателство по делото. Тази експертиза е дала заключение, че дежурният лекар – подсъдимата Г. не е осъществила в пълен обем всички медицински действия и е допуснала диагностични, а оттам и поведенчески и лечебни пропуски: не е направила никакви изследвания – инструментални /ЕКГ/ и лабораторни; не е направила диферинциално-диагностична преценка на състоянието на пострадалия. Това е обусловило неточна диагноза, а оттам и погрешно действие, т.е. бездействие – липса на хоспитализация и на съответната интензивна терапия. С това пациента е бил лишен от възможността да бъде лекуван адекватно за постигане на благоприятен изход.

 В допълнителната тройна СМЕ, изпълнена от същите вещи лица, /на л.148-153 от ДП/, назначената по ДП, същите са приели, че има допуснати от д-р Г. нарушения на добрата медицинска практика а именно на:

- критерий 3.1.2 от Наредба №41/21.12.2005г. на МЗ за утвърждаване на „Медицински стандарти за обща медицинска практика”, който се изпълнява от всички лечебни заведения, в които се осъществява дейност по обща медицинска практика, гласящ, че „В практиката се прави предварителна оценка на здравното състояние на пациентите, с оглед оказването на спешна и неотложна медицинска помощ. Индикатор РА. Персоналът на практиката за първична медицинска помощ следва да е подготвен да разпознава неотложните и спешните състояния и да извършва необходимите животоспасяващи дейности.”

Съдът възприема този извод на експертизата като счита, че при прегледа на пострадалия подсъдимата не е направила достатъчно задълбочена предварителна оценка на здравословното му състояние с оглед оказване на спешна и неотложна медицинска помощ, въпреки че е била длъжна да направи това. По този начин е бил накърнен принципът за „достатъчност „ на медицинската помощ.

Като лекар същата е била длъжна да потърси не само класическите симптоми на инфаркта (типична болка и ниско кръвно налягане), да обсъди и свърже  „нетипична гръдна болка” при млад пациент без рискове с евентуална диагноза миокарден инфаркт или сърдечен арест. Тя не разгърнала диференциално диагностично дирене в посока на изключване на опасно състояние, протичащо с гръдна болка, каквато е миокардния инфаркт, и не е предприела нито инструментално изследване /ЕКГ/, нито лабораторни изследвания (ензими) за доказване или отхвърляне на тезата. Била е сигурна в преценката си за липса на неотложност и спешност, което е показател за недобра теоретична подготовка, липса на достатъчна практика, както и на интуиция. Подсъдимата Г. не е провела правилно диагностичния процес, подценила е теоретичните постановки, нетипичните случаи, не се е подсигурила с диференциално- диагностични и изключващи диагностични процедури. Поради това не е спазила всички изисквания за диагноза и диференциална диагноза при пациент с „гръдна болка”.

По отношение нарушенията по този критерий съдът прие, че при прегледа и лечението на К. подсъдимата безспорно е пропуснала ключови моменти от диагностично-лечебната дейност в областта на спешната медицина: изграждане на диференциално-диагностичен план и определяне на необходимостта от използване на допълнителни диагностични методи, и извършеното от нея е било крайно недостатъчно за да си изгради ясна картина за причината на оплакванията му, а оттам- предприемане на правилното лечение. Поради което намира, че е налице констатирано „незнание” от страна д-р Г. при изпълнение правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност.

Освен това същата действително не е била подготвена в случая да разпознае неотложното и спешното състояние на Киров. Подсъдимата, в устните си обяснения пред съда заявява, че пострадалият не и е донесъл здравната си книжка и тя никога не я е виждала. Горното обаче не представлява пречка да бъде снета правилна диференциална диагноза. Вместо това пациентът неправилно е бил преценен като такъв в добро общо състояние – като пациент без риск.  Поради което не му е била назначена съответната терапия и дори не е бил изпратен в друг кабинет – „спешен” кабинет.

- стандарт 3.3 от същата наредба № 41 /2005г. на МЗ, гласящ, че „В практиката за първична медицинска помощ се провежда диагностика на заболяванията и лечение на пациентите в съответствие с клиничните наръчници, указания, протоколи и др., които се основават на най-добрата и доказана клинична и превантивна практика, а именно Индикатор А: Практиката разполага със съвременни клинични наръчници и указания за извършване на добра доказателственобазирана клинична дейност, които използва три диагностиката и лечението на различните заболявания”.

Добрата медицинска практика според заключението на вещите лица изисква при пациент с „гръдна болка” да се извърши ЕКГ, де се изследват кръвни ензими (КФК, КФК-МБ фракция), тропонин, да се консултира с кардиолог. По този начин подсъдимата като не е направила това/чрез бездействие/ подсъдимата Г. е  нарушила е критерий 3.3 от Наредба №41/2005г. на МЗ за утвърждаване на „Медицински стандарти за обща медицинска практика”  – не е провела правилна диагностика на заболяването и лечението на пациента Киров в съответствие с клиничните наръчници, които се основават на най-добрата и доказана клинична и превантивна практика.

 Вещите лица са посочили, че подсъдимата Г. е извършила правилно лечение по отношение на поставената от нея диагноза, но не и по отношение на истинската причина за нетипичната гръдна болка.

Съдът също счита с оглед съвкупната оценка на събрания по делото доказателствен материал, че при прегледа на пострадалия подсъдимата не е провела правилна диагностика на заболяването и лечението  в съответствие с клиничните наръчници, които се основават на най-добрата и доказана клинична и превантивна практика като в тази насока конкретно е нарушила и:

- критерий 1.3.2.3 от Медицински стандарт „Спешна медицина” /утвърдени  с наредба № 45 /2010г. МЗ/, гласящ: „Съвкупното прилагане на двата принципа за определяне на понятието за спешен пациент предполага, че всяко лице, отговарящо на общественото определение на „спешен пациент” (какъвто в случая бил пострадалия Киров) следва да се счита за такъв до момента, в който по обективен начин се докаже, че не са изпълнени медицинските критерии за „спешно състояние”, и

 - критерий 2.2. от същия стандарт „Спешна медицина”,   гласящ: ”Лечебно- диагностичните дейности в областта на спешната медицина се осъществяват при спазване на въведените с този стандарт задължителни изисквания за лечебните заведения за извънболнична медицинска помощ и за структурните звена на лечебните заведение на болнична медицинска помощ, в които се оказва спешна медицинска помощ”.

Съгласно параграф 1а от Наредба № 40 от 24.11.2004г. на Министерство на здравеопазването за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК,  „дежурен кабинет” е структура на лечебно заведение за болнична помощ и на лечебно заведение по чл.8 , ал.1, т.1, б.”б”, т.21 б.”б”, „в” и „г” от Закона за лечебните заведения, в които лекари със специалност по обща медицина, с друга специалност или по изключение без специалност  оказват медицинска помощ на здравноосигурени лица между 20:00ч. вечерта и 08:00ч. сутринта, през работните дни и денонощно през почивните и празничните дни. Подсъдимата д-р Г. има само специалност по обща медицина и за нея задължителна за прилагане съгласно чл.1, ал.2 от Наредба № 41 от 21.12.2005г. за утвърждаване на медицински стандарти по обща медицинска практика”, обн. в Д.в. бр. № 1 от 03.01.2006г.,  е медицинския стандарт по обща медицинска практика съгласно тази наредба.

Горепосочените нарушения показват, че поради непокриване на индикаторите по тези стандарти, същите не са били постигнати, т.е. дейността не е била извършена с необходимото качество. По този начин чрез извършените от подсъдимата действия, на практика „бездействия”, са били нарушени изискванията  на добрата медицинска практика.   

Вещите лица определят описаните от пострадалия симптоми и оплаквания, както и видяното от свидетелите очевидци на неговото състояние, като „нетипична гръдна болка”, при млад пациент, без рискова диагноза „миокарден инфаркт” или „сърдечен арест”. Експертите приемат и съдът напълно се солидаризира с извода, че липсата на демонстриране пред самата нея на всички типични симптоми на инфаркта не я освобождават от задълженията и съгласно горепосочените разпоредби да извърши необходимото съгласно този стандарт, за да установи дали зад съобщените от пострадалия пациент симптоми/бодеж в областта на междуребрието в областта на гърдите и по хода на гръбначния стълб/, не се крие нещо друго. Действително същата е била дежурен лекар в неотложен кабинет/ а не в спешен такъв/, а пострадалият в този случай не е отговарял на общественото определение за спешен пациент съгласно т.1.3.2.1 от глава 1 на раздел І от този стандарт. Тъй като обаче същият е посетил нейния кабинет и е имал остра нужда от предприемане на медицински дейности незабавно, той е отговарял на медицинското определение за „спешен пациент”, поради което преценявайки това/ при съвкупната преценка на двата принципа, посочени в горните две точки от този стандарт/ като общопрактикуващ лекар  подсъдимата д-р Г. е следвало да определи и третира пострадалия като „спешен пациент” до момента, в който по обективен начин се докаже, че не са изпълнени медицинските критерии за „спешно състояние”. Същата обаче нито е извършила необходимите инструментални /ЕКГ/ и други/кръвни/ изследвания, нито е изпратила пострадалия в спешен кабинет, в който работят лекари със съответната специалност, и които са били с по- големи възможности за диагностициране и предприемане действия по хоспитализация, или дори за спешно оперативно лечение, от каквото той безспорно е имал остра нужда в този момент. Именно това поведение на подсъдимата вещите лица окачествяват като липса на правилно диференциално диагностично дирене в посока на изключване на опасното състояние. С оглед на което съдът намира за неоснователен довода на подсъдимата и нейния защитник, че е възможно точно при прегледа на пострадалия организмът да се е борел и да е нямало видими признаци за настъпил инфаркт.

Ако подсъдимата е извършила необходимите инструментални изследвания /ЕКГ/ или е била назначила кръвни такива /посочени от вещите лица на л.5 от допълнителната експертиза/, същата е нямало да допусне и описаните в това заключение нарушения в т.1.3.2.3. на медицинския стандарт по спешна медицина /Наредба № 45 от 26.08.2010г. публикувана в ДВ бр.68 от 31.08.2010г. изменена в ДВ бр.92 от 29.11.2010г./.

От заключението на СМЕ е видно, че подсъдимата Д-р Г. е нарушила  и критерий  1.3.2.3 на „медицински стандарт по спешна медицина”.Съгласно този критерий „…всяко лице, отговарящо на общественото определение на „спешен пациент” (какъвто в случая бил пострадалия Киров) следва да се счита за такъв до момента, в който по обективен начин се докаже, че не са изпълнени медицинските критерии за „спешно състояние”. В случая има разминаване между медицинската оценка на здравословното състояние от д-р Г. и истинското състояние на пациента, поради което „по обективен начин не е доказано, че не са изпълнени медицинските критерии за наличие на спешно състояние”. Това обективно доказване или отхвърляне при пациент с гръдна болка следва да стане чрез ЕКГ и изследване на кръвни ензими и консулт с кардиолог.

Не е спазена също и т.2.2 на този стандарт, а именно изграждане на диференциално-диагностичен план, определяне на необходимостта от използване на допълнителни диагностични методи.

Вещите лица са дали заключение, че необходимостта от ЕКГ изследване и ензими при пациент с „неясна или нетипична гръдна болка”, както и консулт с кардиолог при съмнение за инфаркт, респективно неговото приемане или отхвърляне е стандарт в медицината и в добрата медицинска практика.

С оглед на което е налице и немарливо изпълнение на служебните и задължения, тъй като при проведения преглед и след снетата погрешна анамнеза подсъдимата д-р Г. е изключила вероятността да се касае за инфаркт и поради това е изписала на пациента – пострадалия  К.Д.К. нестероидна противовъзпалителна терапия, а именно Аулин и обезболяващ спирт. Сметнала е за достатъчно да предложи на пострадалия Киров да му издаде талон за болничен лист и се задоволила след отказа му да впише в амбулаторния журнал извършения преглед, в който отразила трите имена, адреса, диагнозата „Междуребрена невралгия” и името на личния лекар – д-р У.. / същите са приложени по ДП и приети като доказателства по делото/. С което чрез бездействието си е нарушила принципа на достатъчността както и на качеството на лечението, визирани в чл. 81 от Закона за здравето.

По време на съдебното следствие при изслушването на тройната СМЕ вещите лица Р., Д. и З. поддържат представеното заключение, като заявяват че с оглед изслушаните свидетелски показания пред съда няма основания за промяната му. Намират, че основното нарушение на подсъдимата е, че не е потърсила скритите причини за наличието на гръдната болка, описана от нея като „нетипична”. Намират, че изискването на чл.81 от Закона за здравето, касаещ своевременното, достатъчно и качествено лечение, е изпълнено от нея само досежно своевременността, но не и по отношение на  качеството и достатъчността с оглед на непредприемането от нейна страна на съответните инструментални и лабораторни изследвания на пациента.

Съдът напълно възприема това заключение в частта му досежно извършените от подсъдимата нарушения на посочените критерии на двата медицински стандарта по обща и спешна медицина, които са били задължителни за изпълнение за подсъдимата като общопрактикуващ лекар, даващ дежурство в дежурен/неотложен/ кабинет. С оглед на което и установеното с показанията на свидетелите очевидци разминаване между действителното състояние на пациента и медицинската преценка  на д-р Г. за здравословното състояние на пострадалия, съдът намери за безспорно установено, че подсъдимата не е изпълнила медицинските си задължения като извършеното от нея не отговаря на изискването „по обективен начин” да бъде доказано, „че не са изпълнени медицинските критерии за наличие на спешно състояние”.

        Съдът обаче не възприе заключението на тази експертиза в частта му, в която вещите лица приемат, че ако подсъдимата е направила  такива изследвания, пострадалият пак е можело да почине, но тогава е нямало да има основание за обвинение срещу нея, поради което е налице пряка причинно- следствена връзка между нейното бездействие и смъртта на пострадалия. Същото потвърдиха и в устните си изявления пред съда. В тази насока съдът намира, че вещите лица нямат право да дават заключение по правен въпрос.

        Във връзка с необходимостта от изясняване на по-пълно на въпроса за причината на смъртта, както и на пряката причинно-следствена връзка с действията /бездействията/ на подсъдимата,  защитата е поискала, и съдът е допуснал назначаването на комплексна СМЕ с участието на вещи лица лекари  - специалисти в областта на кардиологията и на инвазивната кардиология, в състава на която е включено и вещо лице – съдебен медик, извън съдебния район на гр.Стара Загора с оглед по-голяма обективност и избягване на каквато и да е заинтересованост. Съставът и бе определен след продължителна кореспонденция с изпълнителните директори на водещи национални и близки до гр. Стара Загора кардиологични болници/справка- л. 103-139 от делото/.

        От заключението на комплексната СМЕ по писмени данни /на л.164– л.170 от делото/ се потвърждава извода, че миокардния инфаркт е бил с давност 24 – 48 часа преди настъпването на смъртта, а от момента на извършване на прегледа от д-р Г./ като краен период/ до настъпването на смъртта на пострадалия е изминал около един час. Последното отговаря и на установеното от  вещите лица от предходната експертиза /вж. устните изявления на в.л.Вилиян В.Д. в с.з. на 08.04.2013г., че смъртта е настъпила преди 11:30ч. на 09.01.2011г./. В тази експертиза вещите лица  д-р Х., д-р М. и д-р Б. също поддържат заключението на експертите от първата експертиза, че има допуснати нарушения от подсъдимата на правилата на добрата медицинска практика и те се изразяват в липсата на правилно снета анамнеза и във връзка с това поставяне на правилна диагноза на пострадалия. Намират обаче, че в диференциално- диагностичен аспект ЕКГ изследването не е било задължително, а само препоръчително, а и дори да е било направено ЕКГ и да е бил установен от подсъдимата настъпилия миокарден инфаркт, д-р Г. не би могла да предотврати по никакъв начин смъртта на пострадалия поради времето на настъпването му – с давност над 24 часа, и вида му – миокарден инфаркт с усложнение – руптура на свободната стена на лявата камера и перикардна тампонада, настъпила около 60 минути след прегледа. 

Вещите лица от тази експертиза също са съгласни с извода на първата експертиза, че подсъдимата е допуснала нарушения на медицинската си дейност във връзка с неправилно снетата анамнеза, неизвършването на ЕКГ, непровеждането на консултация с кардиолог или пулмолог.

Тъй като в съдебно заседание експертите д-р М. и д-р Б. заявиха, че не са подготвени да дават заключение по въпроси по всички въпроси от областта на деентологията, съдът намери, че в тази насока следва да възприеме напълно изводите на тройната СМЕ от ДП по този въпрос, която по тях е дала по- компетентни и конкретни отговори.

Експертите от тази експертиза потвърждават извода на другите две СМЕ, че непосредствена причина за смъртта е „перикардната тампонада, вследствие на руптурата на свободната стена на лявата сърдечна камера”. Устните им изявления в съдебно заседание, че по време на прегледа пострадалият е бил вече във фаза на преживян инфаркт на миокарда, усложнен с перикардна реакция от начеващата руптура на свободната стена на лявата камера, изискваща незабавно хирургично лечение, не се различават от изводите на предходните експертизи. Предвид обстоятелството, че това заключение в частта му досежно отговора на въпроса относно наличието или не на пряка причинна връзка със смъртта на пострадалия, е по- професионално изготвено, категорично и пълно, и е в логична връзка с останалия събран по делото доказателствен материал, съдът го прие и за по-обективно. С оглед на което възприе направения в него извод, че дори подсъдимата д-р Г. да е извършила ЕКГ, при което веднага да е бил диагностициран миокардния инфаркт – това по никакъв начин е нямало да предотврати смъртния изход, поради настъпилото усложнение, довело до механично блокиране на дейността на сърцето и настъпването на леталния изход след около 60 минути след прегледа. Изхождайки от собствения си опит  на лекари в практиката тримата експерти са преценили, че при съществуващите на територията на  гр.Стара Загора  здравни заведения не е имало възможност за извършване на точно такава своевременна кардиохирургична операция. А единствената възможност за предотвратяване на смъртта, с оглед вида на инфаркта и настъпилото усложнение е била специфичната оперативна интервенция, която не е могла да бъде извършена  в обикновена кардиологична болница или звено, а само в специализирана такава- в случая-  най-близката до гр.Стара Загора клиника по кардиохирургия – в гр.Пловдив, и то за минимум 3 часа. С оглед на което и поради изложеното, съдът възприе напълно извода, че  по време на прегледа от подсъдимата пострадалият е бил в състояние несъвместимо с живота и е нямало никакъв шанс да оцелее, т.е. времето от прегледа до смъртта на пострадалия е било абсолютно недостатъчно за спасяването на живота му.

Според съдебната практика, за да е налице наказателна отговорност на лекар за немарливо изпълнение на задълженията му по смисъла на чл.123 от НК, немарливите действия или бездействия трябва да са от такова естество, че без тях смъртта на пациента не би настъпила. В случая, видно от протокола за аутопсия и заключението на СМЕ на труп е безспорно установено, че при прегледа пострадалия Киров е бил с настъпил инфаркт с давност от едно-две денонощия с настъпило усложнение, изискващо спешна и специфична оперативна намеса. Макар че съдът прие за установено, че подсъдимата е допуснала поради незнание и немарливо изпълнение на лекарските и задължения в резултат на горепосочените пропуски и нарушения на медицинските стандарти по обща и спешна медицина, с оглед категоричното заключение на всички експерти по делото, че смъртта въпреки това пак е могла да настъпи, и оглед категоричното заключение на последната експертиза, че тя  със сигурност е щяла да настъпи дори и при изпълнение на тези изисквания, съдът прие за установено, че  действията на подсъдимата е нямало да окажат каквото и да е въздействие по отношение на спасяването на пострадалия. Леталният изход е бил не само твърде вероятен, но и неизбежен предвид времето и вида на инфаркта. Поради което съдът прие, че действията /бездействията/ на подсъдимата при нарушение на посочените медицински стандарти във връзка с изискванията на Закона за здравето, допуснати поради незнание и немарливо изпълнение на практикуваната от нея медицинска дейност, не са в пряка причинна връзка с настъпилата смърт.

            

          ОТНОСНО ПРАВНАТА КВАЛИФИКАЦИЯ НА ДЕЯНИЕТО:

 

        При така изяснената фактическа обстановка съдът намира, че с горепосоченото си поведение подсъдимата Г. не е осъществила  изпълнителното деяние на престъплението по чл.123, ал.1 от НК затова, че на 09.01.2011г. в гр. Стара Загора поради незнание и немарливо изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност– общопрактикуващ лекар, даващ дежурство в дежурен кабинет съгласно Наредба № 40/2004г. на Министерството на здравеопазването, при нарушение на следните разпоредби: - критерий 3.1.2 от Наредба №41/21.12.2005г. на МЗ за утвърждаване на „Медицински стандарти за обща медицинска практика” – не направила правилна предварителна оценка за здравословното състояние на пострадалия К. с оглед оказване на спешна и неотложна медицинска помощ, не била подготвена в случая да разпознае неотложното и спешното състояние на К., - стандарт 3.3 от същата наредба №41/2005г. на МЗ – не провела правилна диагностика на заболяването и лечението на пациента Киров в съответствие с клиничните наръчници, които се основават на най-добрата и доказана клинична и превантивна практика като нарушила  критерий 1.3.2.3 от Медицински стандарт „Спешна медицина”/утвърдени  с наредба № 45 /2010г. МЗ/ – „…всяко лице, отговарящо на общественото определение на „спешен пациент” (какъвто в случая бил пострадалия К. следва да се счита за такъв до момента, в който по обективен начин се докаже, че не са изпълнени медицинските критерии за „спешно състояние” и -критерий 2.2. от същия стандарт „Спешна медицина” – при прегледа и лечението на К. пропуснала ключови моменти от диагностично-лечебната дейност в областта на спешната медицина: изграждане на диференциално-диагностичен план и определяне на необходимостта от използване на допълнителни диагностични методи,  е причинила смъртта на К.Д.К., нито от обективна нито от субективна страна. Поради което я призна за невинна по така повдигнатото и обвинение.

Съгласно съдебната практика,  за да е налице от обективна и субективна страна състава на престъплението по чл.123, ал.1 от НК, се изисква с изпълнителното деяние – действие или бездействие, деецът да е нарушил конкретна норма от нормативен или ненормативен акт или на безспорни положения от общопризнати правила от научната теория и практика, уреждащи безопасното упражняване на правно-регламентираното занятие или дейност, представляващи източник на повишена опасност, и с това да е причинено настъпването на предвидения в състава общественоопасен резултат.

Тълкуването на понятията „правна регламентация” и ”източник на повишена опасност” за разграничаване на професионалната от обикновената непредпазливост е дадено в отмененото Постановление № 6 /69г. на ППВСР, но продължава да важи чрез препращането към него в ППВСР № 2 /79г.. Под правно регламентирано „занятие” или „дейност” се разбира такова, за упражняването на което, се изискват специални знания или опитност по силата на нормативен акт, проверени и удостоверени по съответния ред, за упражняването на които лицето има съответното разрешение.

За да настъпи отговорността по чл.123, ал.1 от НК освен наличието на обективните признаци от състава на престъплението, е необходимо от субективна страна от обстоятелствата деецът да е могъл и да е бил длъжен да съзнава, че при неизпълнение на вменените му задължения от съответните нормативни и поднормативни актове регламентиращи  дейността му, източник на повишена опасност, ще настъпят предвидените съставомерни последици независимо дали неизпълнението на самите задължения по нормативните актове е умишлено или непредпазливо.

 „Незнанието” е относимо към непознаване от страна на подсъдимия на дължимите на изпълнение специални правила. Поради това незнание субекта не е в състояние да предвиди  настъпването на смъртта, макар и да е бил длъжен и да е могъл да го стори. Затова при незнанието единствения вид непредпазлива вина е само небрежността. „Немарливото изпълнение” предполага познание на дължимите правила и въпреки това нарушаване на същите под най-различна форма – било то чрез неизпълнение на необходимо, прогласено по съответния ред поведение; било то поради прекрачване на забрана за осъществяването му. Затова тази форма е допустимо да е извършена и при самонадеяност и при небрежност, като форма на непредпазливата вина.

Предвид гореизложения анализ на доказателствата, вкл. и становището на страните,  съдът намира, че не е доказано по категоричен начин, въпреки допуснатите нарушения от страна на подсъдимата на лекарската практика, те да са в пряка причинна връзка със смъртта на пострадалия. С оглед часа на настъпилата смърт   /час – час и половина след прегледа при подсъдимата/ при категоричните данни на втората СМЕ по писмени данни, че са били необходими минимум три часа, за да бъде извършена спешна животоспасяваща операция на сърцето, която да възстанови настъпилата руптура на сърдечната стена на лявата камера на сърцето, за да не се стигне до фаталния изход, е било очевидно недостатъчно. Освен това всички експерти по делото са категорични, че една оперативна намеса не би довела категорично до спасяване на пострадалия и резултатът не би бил еднозначен. Поради което съдът прие, че при липсата на категоричност за пропусната от подсъдимата възможност от по-ефективни мероприятия за оперативна намеса, за диагностицирането в последваща по-голяма възможност за спасяването му от специализиран екип, и с оглед настъпилата почти внезапна смърт на пострадалия, липсва пряка причинна връзка между действията/ бездействието/ на подсъдимата и настъпилия резултат, и тя нито от обективна, нито от субективна страна, не е осъществила престъпния състав на чл.123, ал.1 от НК.

Поради което я призна за невинна и я оправда по повдигнатото и обвинение.

                  

ОТНОСНО ВЕЩЕСТВЕНИТЕ ДОКАЗАТЕЛСТВА:

 

На основание чл.53 б. „а” от НК съдът отне полза на Държавата веществените доказателства, находящи се по делото, а именно: четири пакетчета „Аулин”, рецепта, парче памук, бяло пластмасово шише, като постанови същите след влизане на присъдата в законна сила да се унищожат поради тяхната малозначителност и негодност за употреба, а вещественото доказателство по делото, собственост на пострадалия, а именно:  мобилен телефон, марка „Сони Ериксон”- да се върне  на наследниците му.

        

             ОТНОСНО РАЗНОСКИТЕ ПО ДЕЛОТО:

 

           Тъй като подсъдимата е призната за невинна и оправдана на основание чл.190, ал.1 от НПК, направените по делото разноски остават за сметка на Държавата.

 

       Мотивиран от гореизложеното, съдът постанови присъдата си.

 

 

                                                                         СЪДИЯ: